La première fois que le Dr Miguel Vences a traité un patient ayant subi un accident vasculaire cérébral par thrombolyse a eu lieu le deuxième mois de la deuxième année de son internat à l'Hôpital Edgardo Rebagliati Martins de Lima.
Son patient était arrivé quatre heures après l’survenue des symptôme, et un score NIHSS de 25 indiquait un accident vasculaire cérébral sévère. L'éligibilité du patient à la thrombolyse a été déterminée dans les 30 minutes. À 4,5 heures, ils testeraient la limite externe de la norme de soins pour la plupart des patients victimes d’accident vasculaire cérébral ischémique, et il y avait autre chose – le patient avait 93 ans.
Pour arriver dans ce quandary, le Dr Vences s’est seulement fait blâmer.
Très rapidement après avoir débuté son internat en neurologie à l'hôpital Rebagliati, il avait commencé à "détoner à la porte" en cherchant du soutien pour le traitement de l'accident vasculaire cérébral aigu. Une porte s'était ouverte, et maintenant la 25 ans apprenait le sens de la phrase "attention à ce que vous souhaitez".
Il avait pris la décision d'étudier le médicament en raison des défis du système de soins de santé péruvien. Il avait pris la décision de devenir neurologue parce qu'il y avait des changements à faire dans les soins neuro-vasculaires et personne d'autre ne les faisait. Mais alors qu'il pesait la décision de traiter son patient âgé, il avait vraiment peur, nous dit-il de Madrid mardi 4 juillet 2023.
C'est tôt dans la soirée en Espagne et il vient de terminer sa première journée en tant que fellow de neuro-interventionnisme au Centre Hospitalier de la Fondation Jiménez Dàaz de Madrid. Pourquoi se lancer dans cette nouvelle spécialisation à peine un an après être devenu neurologue certifié ?
La réponse vous en dit beaucoup sur le monde selon le Dr Miguel Vences : Le Pérou ne compte que cinq neuroradiologues interventionnels certifiés pour servir ses 33 millions de personnes. Lorsque le Dr Vences reviendra à Lima dans deux ans, il y en aura six.
Nous n’avons pas besoin d’attendre pour voir ce que les autres font
"Soyez le changement que vous voulez voir dans le monde", c'est une phrase souvent mal attribuée à Mahatma Ghandi. En fait, il a dit que si nous pouvions changer nous-mêmes, le monde changerait également. En aparté, il s'ajoute à la même chose – l'impératif de se tenir dans l'écart entre ce qui est et ce qui devrait être, résumé dans des mots que Ghandi a dit : "On n'a pas besoin d'attendre pour voir ce que font les autres".
Le désir de changement du Dr Vences a trouvé un autre équipement en avril 2022 lorsqu’il a assisté à une réunion sur l’accident vasculaire cérébral en Colombie avec des délégués d’autres pays d’Amérique latine. Il était toujours résident, à deux mois de ses éperons. La réunion a suscité de grandes émotions, dit-il. Entendre ce qui était accompli dans des pays qui ne sont pas aussi différents des siens l’a mis en colère, au début, puis a été déterminé.
Il s’est également réuni et a été captivé par le Professeur Sheila Martins, architecte de la transformation des soins neuro-vasculaires au Brésil, qui, dans six mois supplémentaires, deviendra président de l’Organisation mondiale de l’accident vasculaire cérébral. Il est revenu à l’intention de Lima de répliquer l’exemple brésilien au Pérou.
Son premier objectif était d’obtenir la certification de la WSO pour l’hôpital Rebagliati, un processus complexe et parfois ardu qui l’occuperait pendant les mois suivants. Il se souvient des "semaines fous" de formation, de reformation et d'examen des processus et parcours afin de répondre à des normes strictes sur l'ensemble de la chaîne de soins. Cependant, la distinction accordée par la certification WSO ne consistait pas à accrocher quelque chose au mur, selon le Dr Vences.
La mise en œuvre de stratégies fondées sur des preuves à l’hôpital Rebagliati a produit les résultats escomptés. La prise de décision s’est améliorée grâce à une plus grande clarté sur les critères d’inclusion ; la mortalité a diminué, les taux de traitement ont augmenté.
"Il ne s'agissait pas de reconnaissance, mais donc tous les patients pouvaient avoir une autre chance", dit le Dr Vences. "Je savais que la certification permettrait d'obtenir un meilleur parcours pour le patient. Tous les points pour lesquels la conformité était requise allaient améliorer ce parcours".
Une autre décision difficile
Miguel savait déjà qu’il allait se rendre à Madrid lorsque, en décembre 2022, il a rejoint la clinique San Borja, un hôpital privé à Lima qui voulait commencer à traiter l’accident vasculaire cérébral. Une autre période de formation intense s'ensuit, soutenue par le soutien et les ressources Angels et l'enthousiasme du responsable des soins intensifs de l'hôpital (Dr José Portugal). Fin mai, lorsqu’un patient ayant subi un accident vasculaire cérébral a été admis, il était prêt.
Comme pour le premier cas du Dr Vences à Rebagliati, le premier patient à San Borja a présenté un quandary, mais pour des raisons contradictoires. Ce patient était une jeune enseignante, âgée de 35 ans, présentant une aphasie et un score NIHSS de 3 indiquant un accident vasculaire cérébral léger, mais dans ce cas, il s’agissait d patient ’une affection invalidante. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une contre-indication absolue, un score NIHSS inférieur à 5 est souvent utilisé comme critère d’exclusion relatif pour la thrombolyse.
"C'était une décision difficile", avoue le Dr Vences. "On commence à se douter". Au final, la probabilité que le patient ait du mal à parler sans traitement a fait son affaire. Et comme pour son patient de 93 ans, une décision difficile aboutit à un issue positif.
Un mois plus tard, Miguel Vences est arrivé à Madrid, bénéficiaire de la bourse SILAN-HUFJD offerte à la Fondation Jiménez Diaz aux médecins spécialistes qui souhaitent poursuivre leur formation en neuroradiologie interventionnelle. Ces neurologues et radiologues et neurochirurgiens sont présents pour de nombreuses raisons, un seul est présent pour devenir le sixième neuro-interventionniste de son pays.
C'est sa première fois à Madrid, dit le Dr Vences. Sa première fois en Espagne. C'est sa première fois en Europe, venir y penser. Il manque bien sûr la cuisine péruvienne et sa famille.
Une jeune voix d’expérience
Plus de 9 000 km et à une distance d’un océan, dans un fuseau horaire différent, le Dr Vences continue de conduire le changement au Pérou. Pour Sol Plamenatz, consultant Angels, il est, même à 30, la "voix d'expérience" lorsqu'il s'agit de conseiller d'autres hôpitaux sur le chemin de la certification. Avec une maîtrise en épidémiologie clinique et en stages en accident vasculaire cérébral et en neurosonologie, il a publié de nombreux articles dans des revues scientifiques, est professeur d’université et membre actif de la Société péruvienne de neurologie, du Groupe péruvien des AVC et de l’ALATAC, un groupe de jeunes médecins qui composent le Groupe de travail latino-américain sur les AVC de Youngng.
Il n'a pas seulement besoin que les médecins apportent du changement, explique-t-il. "Vous avez besoin de sociétés et d'alliances pour créer un changement à un niveau différent, pour engager le ministère de la santé sur les directives nationales et les réseaux de téléaccident vasculaire cérébral, pour motiver les médecins à devenir neurologues et à s'intéresser à l'accident vasculaire cérébral."
Il y a enfin une raison personnelle pour laquelle Miguel Vences a décidé de se tenir dans l’écart et d’être le changement qu’il voulait voir.
Trois fois l'accident vasculaire cérébral a donné un coup à sa famille ; il sait que ce n'est pas seulement la vie du patient qui est modifiée par l'accident vasculaire cérébral. En grandissant avec sa grand-mère et une tante paternelle, il a été encouragé à suivre son cœur et à changer ce qu'il n'aimait pas.
Parmi les choses qu'il n'aimait pas, c'était l'accident vasculaire cérébral et l'incapacité à le traiter. Et il n’a pas attendu de voir ce que les autres faisaient.
