Dans une région reculée d’Espagne, le réseau de prise en charge des AVC a été confronté à d’innombrables obstacles qui ont laissé sa population vieillissante vulnérable. Une stratégie à l’échelle régionale pouvait-elle résoudre un problème à la taille d’une région et quel rôle le personnel infirmier pouvait-il jouer ?
L’Estrémadure a longtemps semblé être un endroit qu’il valait mieux quitter. Cela était vrai au XVIe siècle, lorsque cette région pauvre et sauvage de l’ouest de l’Espagne était une terre de recrutement féconde pour les conquistadors tels que Hernán Cortés et Francisco Pizarro qui trouvaient les garçons des villages de l’arrière-pays avides de s’embarquer sur les navires qui les mèneraient à la conquête de l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud.
Cela semble tout aussi vrai 500 ans plus tard, alors que l’exode des jeunes d’Estrémadure laisse derrière lui une population de plus en plus réduite et vieillissante dans la région la plus pauvre d’Espagne qui, ce n’est pas pour rien, tire son nom du mot espagnol signifiant « extrêmes ».
La prise en charge des AVC en Estrémadure est assurée par un réseau de 11 hôpitaux, dont deux centres complets (dans les CHU des capitales provinciales Cáceres et Badajoz) et neuf hôpitaux reliés par système de télé-AVC. C’est dans l’un de ces hôpitaux que les consultantes d’Angels, Alicia Arjona et Belén Velázquez, ont commis une « erreur » qui allait finir par façonner la stratégie initiale de transformation de la prise en charge des AVC en Estrémadure.
La simulation est un excellent outil pour optimiser le parcours de prise en charge des AVC, car elle expose les points faibles qui peuvent être renforcés par des interventions ciblées. Cependant, en l’absence de coordination entre les hôpitaux et les services ambulanciers, de registre fonctionnel des AVC, d’enregistrement du délai médian d’intervention après admission pour la région et de plusieurs obstacles techniques entravant le réseau de télé-AVC, les améliorations les plus urgentes en Estrémadure n’étaient pas à la portée d’un seul hôpital.
Abandonnant pour l’instant le projet de formation par simulation dans chacun des hôpitaux du réseau en étoile de la région, Alicia a proposé au gouvernement régional une stratégie régionale holistique et structurée qui donnait la priorité à la formation des SMU, à la formation et la motivation du corps infirmier, à l’inculcation d’une mentalité de contrôle de la qualité, au renforcement du registre régional et à l’information de la population vieillissante vulnérable de la région sur les AVC.
Dans le jargon des Angels, dérivé du modèle de changement comportemental que Chip et Dan Heath ont exposé dans leur livre à succès, Switch, cela s’appelle « scénariser les décisions cruciales ». Il s’agit de trouver les points positifs de la situation que vous souhaitez faire évoluer et de désigner l’objectif.
Dans le cas des soins infirmiers, Alicia savait à quoi ressemblait l’objectif : un groupe de travail régional actif, composé de membres du personnel infirmier responsabilisés, qui comprenaient la valeur du contrôle de la qualité. « Mon point positif était le personnel infirmier lui-même », déclare Alicia. « Consacrant environ un tiers de chaque quart de travail à enregistrer les informations sur les patients, les infirmiers et infirmières sont donc déjà des collecteurs de données. Ils passent plus de temps avec les patients que n’importe qui d’autre et jouent un rôle important aux points clés du parcours de prise en charge des AVC aigus. » Mais même elle a dû admettre que son point positif devenait un peu moins fort.
L’intérêt envers la prise en charge des AVC était faible et aucun membre du personnel infirmier de la région n’était membre de la Société espagnole des soins infirmiers neurologiques (SEDENE). Quand il leur fut proposé de s’exprimer lors d’une activité de formation régionale, à laquelle participaient également des membres du personnel infirmier ayant dirigé des projets de contrôle de la qualité dans d’autres régions, ils se sont montrés réticents.
En raison de la rotation fréquente du personnel infirmier entre les services, Alicia avait décidé de former des infirmiers et infirmières à l’intérieur et à l’extérieur des unités neuro-vasculaires. Environ 200 membres du personnel infirmier de toute la région ont assisté à l’activité de formation et sont retournés à leur poste de travail avec un grand enthousiasme pour un projet connu sous le nom de Défi d’Helsinki.
Au cours des six semaines qui ont suivi, du 12 mai au 23 juin, des membres du personnel infirmier de chaque hôpital d’Estrémadure prêt à la prise en charge des AVC ont consigné les données relatives aux patients ayant subi un AVC sur
une affiche A3, en notant quatre paramètres de mesure clés : le délai d’attente avant la consultation d’un neurologue (en face à face ou par système de télé-AVC), le temps écoulé entre la consultation d’un neurologue et le moment où le patient effectue une TDM, le délai d’attente entre la TDM et l’intervention pour les patients éligibles à la thrombolyse, et le lieu où le traitement par recanalisation a commencé.
Il s’agissait du propre ensemble de décisions cruciales scénarisées du personnel infirmier et, à quelques exceptions près, ces actions ont été exécutées à la lettre. Au bout de six semaines, ils atteignaient leur propre objectif : une réunion de bilan virtuelle au cours de laquelle les résultats seraient analysés et les possibilités d’amélioration identifiées, où le personnel infirmier participant se verrait remettre un certificat pour reconnaître son engagement, et où le premier groupe de travail composé de membres du personnel infirmier spécialisés dans la prise en charge des AVC en Estrémadure verrait le jour.
Le défi d’Helsinki avait pour but de créer une culture du contrôle de la qualité et de responsabiliser le personnel infirmier, explique Alicia.
Outre la confirmation que le délai médian d’intervention après admission pour la région est de 42 minutes, un temps loin d’être catastrophique, mais qui laisse néanmoins beaucoup de marge d’amélioration, les données n’étaient pas le résultat le plus important. Le plus important, c’est que divers infirmiers et infirmières nouvellement responsabilisés dans cette région oubliée d’Espagne étaient sur le point de devenir des chefs de file et proposaient leurs idées pour améliorer la prise en charge des AVC dans leurs hôpitaux.
Leur retour d’information indiquait que ce défi leur avait permis de comprendre la cause des retards dans la phase hyperaiguë et la nécessité de résoudre les problèmes du système de télé-AVC (dont les représentants étaient présents à la réunion). Parmi leurs propositions figuraient une formation plus poussée à la prise en charge des AVC, des directives standardisées pour
l’utilisation du système de télé-AVC et une meilleure communication entre le personnel infirmier et les neurologues, notamment par le biais d’une réunion annuelle entre les neurologues et le groupe de travail nouvellement créé composé de membres du personnel infirmier.
Entre-temps, la stratégie régionale pour l’Estrémadure a également conduit à une activation plus fréquente du code AVC par le service d’ambulances et à la mise en œuvre de la campagne FAST Heroes dans les écoles locales afin que les enfants puissent partager avec leurs grands-parents des informations vitales concernant les AVC. Des plans sont en cours pour relier le registre local des AVC aux prix Angels afin que les équipes spécialistes de l’AVC les plus performantes soient reconnues pour leurs accomplissements, et pour étendre la formation aux radiologues et aux médecins traitants.
Mais, pour l’instant, il s’agit de revenir aux fondamentaux de la consultation locale pour améliorer le parcours de prise en charge des AVC dans chaque hôpital. Cette fois, l’organisation d’une formation par simulation ne sera pas une « erreur ».
