La Zambie est un pays d’Afrique centrale et du Sud dont 18 millions de personnes sont confrontées à un lourd fardeau de maladies neurologiques. Avant 2018, tous les soins neurologiques ont été prodigués par quatre neurologues expatriés basés en Zambie, dont certains pendant une partie de l’année seulement. Avec un accès si limité aux services neurologiques, la plupart des patients atteints de troubles neurologiques ont été pris en charge par des non-spécialistes, et il n’y avait aucun service spécialisé de neurologie hospitalisée dans aucun pays.
Cependant, en octobre 2018, le premier programme de formation post-gradué en neurologie et le premier service de neurologie en Zambie ont été lancés sous la direction du Dr Deanna Saylor (Johns Hopkins) au Centre hospitalier universitaire (UTH) de la capitale de Lusaka. Elle a bénéficié du soutien de la Faculté de médecine de l’Université de Zambie, du Ministère de la santé de la Zambie et du Programme de formation spécialisée de la Faculté de médecine et de chirurgie de la Zambie.
Depuis quatre ans, ce programme a formé quatre neurologues adultes et deux neurologues pédiatriques. Deux autres neurologues adultes suivront la formation en octobre, et un neurologue adulte est revenu de la formation à l’Université du Cap et a rejoint l’équipe de consultant d’UTH.
Cinq autres médecins suivent actuellement une formation en neurologie, et d’autres futurs neurologues suivent leur formation post-universitaire en médecine, une condition préalable pour rejoindre le programme.
En bref, il est prévu que la Zambie compte au moins 15 neurologues formés localement d’ici 2023, avec une augmentation annuelle prévue du nombre.
Notre équipe a pu tirer parti de cette croissance exponentielle de la capacité de neurologie générale pour réaliser simultanément des gains significatifs en matière de soins neuro-vasculaires, de développement de systèmes d’accident vasculaire cérébral et de recherche sur l’accident vasculaire cérébral. Nous avons abordé ce problème de plusieurs façons.
Optimisation du diagnostic et de la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral
Tout d’abord, nous nous sommes concentrés sur l’optimisation du diagnostic et de la prise en charge des accident vasculaire cérébral. En nous concentrant sur la formation clinique rigoureuse de nos diplômés en neurologie, nous avons permis d’affiner le diagnostic d’accident vasculaire cérébral, en raison de quoi les imitations d’accident vasculaire cérébral étaient plus facilement identifiées, et les étiologies de l’accident vasculaire cérébral étaient plus soigneusement prises en compte.
Cela a ainsi permis une meilleure prise en charge des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral et l’instauration de schémas de prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral spécifiques au patient.
Notre équipe de neurologie s’est également concentrée sur le travail collaboratif de manière interdisciplinaire pour discuter et fournir de meilleurs soins neuro-vasculaires. Cela comprend l'élévation de la tête des lits des patients pour prévenir la pneumonie d'aspiration, minimiser l'utilisation des cathéters urinaires, et s'assurer que les patients sont tournés fréquemment. Ces efforts ont conduit à des gains significatifs dans les résultats à court terme de l'accident vasculaire cérébral. Par exemple, une étude de 2012 sur l'accident vasculaire cérébral à l'UTH a trouvé une mortalité des patients hospitalisés de 40 %1. Après l’introduction du programme de formation en neurologie en 2018, ce nombre a baissé à 24 %2.
Trouver des preuves pour guider notre pratique clinique
Deuxièmement, nous nous sommes concentrés sur la recherche de preuves pour guider notre pratique clinique en ce qui concerne les questions cliniques qui sont courantes dans notre contexte. Par exemple, contrairement à la plupart des milieux à revenus élevés, la plupart de nos patients victimes d’accident vasculaire cérébral ne peuvent pas accéder à la neuro-imagerie en temps opportun en raison de contraintes financières ou de l’indisponibilité de la neuro-imagerie dans un établissement particulier. Cela signifie que la plupart de nos patients subissent des TDM plus de 24 heures après leur hospitalisation, et que 10 à 15 % n’ont pas du tout accès à la neuro-imagerie. Cela signifie que nous prenons souvent des décisions cliniques essentielles concernant la prise en charge, y compris les cibles de tension artérielle et la décision d’instaurer ou non un thérapie antiplaquettaire, sans savoir si un patient a un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique.
Nous avons été surpris mais enthousiastes de constater qu'il existait une base de preuves assez substantielle sur ce scénario clinique de "accident vasculaire cérébral inconnu", et nous l'avons utilisée pour guider notre pratique clinique et proposer un cadre pour d'autres dans des contextes cliniques similaires.3
Collecte et analyse des données
Enfin, nous avons délibérément abordé le développement de nos services d’accident vasculaire cérébral flambants de manière systématique, scientifique et axée sur les données en recueillant des données de notre pratique clinique de routine. Une fois analysées, ces données nous ont permis de mieux comprendre l’épidémiologie que nous rencontrons dans nos services cliniques, y compris la proportion d’AVC ischémiques et hémorragiques et les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral les plus fréquents chez nos patients.2,2,4
Ces données nous ont également aidés à mieux comprendre les résultats de nos patient et les facteurs qui en découlent5, ce qui nous a permis de nous concentrer sur la compréhension et l’intervention sur les facteurs modifiables associés aux mauvais résultats tels que la pneumonie d’aspiration6. Ils ont également informé nos efforts continus pour mieux comprendre la mortalité après la sortie et la façon dont nous pouvons améliorer la transition de l’hôpital au domicile pour nos patients. De cette façon, notre recherche est réalisée dans le cadre de nos soins cliniques et intégrée à ceux-ci, et les résultats de nos recherches contribuent directement à améliorer nos soins cliniques en cours.
Bien que notre équipe ait déjà accompli beaucoup de choses en relativement peu de temps, nous avons beaucoup d’objectifs et de projets plus ambitieux que nous sommes enthousiastes et nous nous efforçons d’atteindre. Les efforts actuels comprennent :
- des projets de recherche pour mieux utiliser les soignants au chevet des patients victimes d’accident vasculaire cérébral pour prévenir les complications à l’hôpital et améliorer les résultats
- études pour comprendre et améliorer la mortalité après la sortie de l’hôpital
- développement d’un centre neuro-vasculaire factuel qui est réalisable dans notre environnement à ressources limitées.
Sur le long terme, nous espérons que nos efforts en matière de données et de défense des droits donneront lieu à des directives nationales sur les soins neuro-vasculaires et, finalement, à un accès à la thrombolyse et à la thrombectomie pour nos patients.
Bien que beaucoup de choses sur l’avenir soient par nature incertaines, nous savons que les quatre dernières années de croissance neurologie en Zambie nous ont montré que tant de choses sont possibles avec le travail acharné, le renforcement des capacités, une approche axée sur les données et, plus important encore, une excellente équipe composée de neurologues axés sur le patient, orientés vers l’université !
Cet article est apparu pour la première fois dans le bulletin d’information de l’Organisation africaine de l’AVC, novembre 2022
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